Baxter Polska - Zgłaszanie Działań Niepożądanych

Zgłaszanie Działań Niepożądanych

Formularz zgłoszenia podejrzenia wystąpienia działania niepożądanego:

Dane kontaktowe osoby zgłaszającej:

Imię
Nazwisko
Telefon
Dane identyfikujące pacjenta:
Inicjały
Płeć
Wiek
Opis podejrzenia działania niepożądanego:
Data wystąpienia podejrzenia działania niepożądanego:
Nazwa leku
Nr. serii

 

 

 

„Administratorem Twoich danych osobowych jest Baxter Polska Sp. z o. o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zgłoszenia działania niepożądanego produktu leczniczego. Obowiązek podania danych wynika z Ustawy z dnia 6 września 2001 roku Prawo farmaceutyczne oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lutego 2003 r. w sprawie monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych (Dz.U. z 2003 r. Nr 47 poz. 405). Ma Pan/i prawo dostępu do swoich danych oraz do ich poprawiania.”